Czy przymus szczepień jest racjonalny? Vademecum proepidemiczne

Szczepienia, owszem, są korzystne i bezpieczne, ale ich przymus ? niekoniecznie.

W internetowych potyczkach z przedstawicielami ruchu antyszczepionkowego nie rzuca się w oczy stanowisko, iż szczepienia, owszem, są korzystne i bezpieczne, ale ich przymus ? niekoniecznie. Można odnieść wrażenie, że wystarczająca jest wręcz binarna klasyfikacja uczestników sporu na tych, którzy wierzą w szkodliwość szczepień i są za brakiem przymusu oraz na tych, którzy są przekonani o nieszkodliwości i popierają przymus.

Tymczasem chcąc zachować konsekwencję należy przez pryzmat nauki oceniać obie kwestie i orzekłszy, że obawy antyszczepionkowców są niesłuszne nie porzucać racjonalizmu ? trzeźwe spojrzenie natomiast obliguje do powątpiewania w konieczność i pożyteczność przymusowego programu szczepień.

Poboczną motywacją dla napisania tego tekstu jest obawa autora, że wolnościowcy nie widząc rozwiązania problemu zgodnego z ich filozofią zwrócą się ku antynauce, tak jak niektórzy z nich robią to w przypadku globalnego ocieplenia. Pierwsza część artykułu poświęcona jest jednak wyłącznie kwestiom efektywności przymusu, w oderwaniu od jakiejkolwiek filozofii politycznej i jest w związku z tym skierowana do szerszego odbiorcy, stanowiąc zamkniętą całość.

Wenecja Euganejska

Interesującym obiektem rozważań w temacie przymusu immunizacji są Włochy gdzie reforma z 2001 roku wprowadziła pewną decentralizację ochrony zdrowia, w tym także w zakresie polityki szczepień [1]. Region Wenecji Euganejskiej o przeszło cztero i pół milionowej populacji kilka lat później zdecydował się wycofać wszystkie obowiązkowe szczepienia dla dzieci urodzonych od 2008 roku i monitorować sytuację w kohorocie pierwszych osób objętych zmianą. Po dwóch latach stwierdzono, że wprawdzie wiązało się to z nieznacznym spadkiem wyszczepialności, ale do poziomu który wciąż pozostawał znacznie powyżej progu będącego celem Narodowego Planu Szczepień [2].

Instytucje właściwe w zakresie ochrony zdrowia wielokrotnie deklarowały, że nauczone tym doświadczeniem zdecydują się znieść obowiązek w pozostałych częściach kraju, ale tej zapowiedzi jak dotąd nie zrealizowano z obawy, że różnice społeczno-kulturowe i ekonomiczne między regionami są na tyle duże, że wniosków z naturalnego eksperymentu nie można rozciągać na całą populację [3].

Destrukcyjne oszustwo medyczne, czyli histeria MMR

Trójskładnikowa szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR) stała się przedmiotem kontrowersji, kiedy Lancet opublikował sfałszowane wyniki Andrew Wakefielda, mające wskazywać na związek między stosowaniem szczepionki i wystąpieniem autyzmu oraz zapalenia jelit.

David Salisbury, dyrektor ds. immunizacji z Ministerstwa Zdrowia Wielkiej Brytanii, który jest odpowiedzialny za tamtejszy program szczepień, wspominając okres po ukazaniu się tekstu stwierdza, że wyszczepialność może być podniesiona poprzez usprawnienie programu i argumentuje, że nawet po doświadczeniach histerii przeciw MMR, obowiązkowe szczepienia „nigdy nie były brane pod uwagę” i „prawdopodobnie tylko pogorszyłyby sprawę” [4].

System bez przymusu zdał wtedy egzamin i społeczeństwo udało się przekonać ? wyszczepialność powróciła do poziomu przed publikacją destrukcyjnego tekstu. W tym miejscu warto wspomnieć, że British Medical Association z niezmienną stałością opowiada się przeciw obowiązkowi szczepień [5].

Co się stało z ospą?

Antyszczepionkowcy to nie nowość

W świetle niektórych modeli wyeliminowanie chorób w warunkach dobrowolnego szczepienia powinno być trudne lub niemożliwe, ze względu na istnienie niezaszczepionych „gapowiczów”. Koncepcje te podważa doświadczenie ? doszło do wyeliminowania ospy prawdziwej mimo braku przymusu: ostatnie jej ogniska znajdowały się w ubogich krajach afrykańskich i południowoazjatyckich, takich jak Indie, w których nie panowała jednolita polityka szczepień ? niektóre rejony stosowały przymus, podczas gdy inne pozwalały na dobrowolność. Nawet na finiszu walki z chorobą, kiedy wystąpienia były rzadkie ludzie zwykle dobrowolnie decydowali się zaszczepić.

Błędem wspomnianych modeli jest rozpatrywanie populacji bez uwzględniania umiejscowionych przestrzennie i społecznie kontaktów, a tymczasem w przypadku niektórych chorób istnieje większe prawdopodobieństwo bycia zainfekowanym przez osoby z bezpośredniego otoczenia, co ma niebagatelne konsekwencje ? infekcje przekazywane wyłączanie przy bliskich kontaktach społecznych mogą być szybko powstrzymane mimo dobrowolności [6].

Cóż tam, panie, w polityce? Chińcyki trzymają się mocno?!

Obecny stan badań empirycznych nie pozwala stwierdzić czy istnieje powiązanie między istnieniem programów szczepień dobrowolnych i obowiązkowych, a wyszczepialnością [1], [10]. Z łatwością wskazać można przypadki skrajne, pokazujące, że prosta i jednoznaczna zależność nie istnieje ? w Norwegii, gdzie obowiązku szczepień nie ma 93-94% dzieci w wieku 12-23 miesięcy jest zaszczepionych przeciwko Odrze, a w Słowenii, gdzie panuje jedna z najbardziej restrykcyjnych polityk pod tym względem, mamy podobny procent zaszczepionych, tj. 94-95% [7]–[9].

Nie wiadomo jak przymus szczepień lub jego zniesienie zadziałałoby w konkretnej sytuacji społecznej ? czy zniesienie obowiązku szczepień w styczniu 2017 spowodowałoby spadek lub wzrost wyszczepialności w Polsce, czy też nie odnotowanoby żadnej zmiany. Innymi słowy, istnienie przymusu nie implikuje wzrostu wyszczepialności, a jego zniesienie ? spadku.

Nic więc dziwnego, że większość (15 z 29) państw europejskich nie stosuje przymusu szczepień [2] i nie zapowiada się na żadne zmiany w tym zakresie [5].

W Europie i na świecie stosuje się różne polityki szczepień. Ze strefy Schengen przybywają do nas nieobjęci obowiązkiem mieszkańcy takich krajów jak Irlandia czy Niemcy ? przepisy pod tym względem faworyzują więc obywateli innych państw, którzy przebywając w Polsce obowiązkowi nie podlegają.

Również wewnątrz krajów sytuacja jest zróżnicowana. W Bułgarii istnieje obowiązek szczepień, a kraj cieszy się wyszczepialnością na poziomie powyżej 95%, ale nie dotyczy to mniejszości etnicznych. Kiedy w latach 2009-2010 rozprzestrzeniała się tam odra i 24 tys. dzieci zachorowało, 90% spośród nich stanowili Romowie. Powodem dla którego dzieci nie były zaszczepione był brak wiedzy rodziców na temat korzyści z poddania się szczepieniu [11].

Państwa unikające przymusu skupiają się na uświadamianiu korzyści z poddania się immunizacji. Niekiedy pacjent chcący odmówić jest zobowiązany do odbycia z lekarzem rozmowy na temat konsekwencji swojej decyzji ? jeśli nie zostanie przekonany składa stosowne oświadczenie. Australia poszła jeszcze dalej i oferuje gratyfikacją pieniężną za poddanie się szczepieniu… [9] Zostawmy jednak mozaikę rozwiązań prawnych i skupmy się na wnioskach.

Moim celem nie było jednoznaczne i obiektywne rozstrzygnięcie problemu, ale zasianie niepewności i wskazanie, że w ramach nauki nie istnieje i długo nie będzie istniał konsensus w kwestii czy przymus szczepień jest rozwiązaniem optymalnym dla zapewnienia bezpieczeństwa, zaś wszelkie, zróżnicowane, polityki w tym zakresie opierają się na empirii i wynikach badań w ograniczonym stopniu.

Osoby przyjmujące jednoznaczne stanowisko w tej kwestii i traktujące zwolenników dobrowolności jako zwolenników epidemii są dogmatykami w nie mniejszym zakresie, niż osoby drżące na widok smugi kondensacyjnej? nie tyle nie wierzą w wolność, co wierzą w jej brak.

Libertarianizm i szczepienia poza ekonomią państwowej redystrybucji

Głosy, że państwo powinno posiadać uprawnienia w zakresie przymuszenia wszystkich do zaszczepienia się można spotkać także wśród wolnościowców, a poza nimi również osoby o światopoglądzie bliższym status quo zastanawiają się jak wolny rynek poradziłby sobie ze szczepieniami.

Częściową odpowiedzią na nurtujące ich kwestie jest powyższy wywód dotyczący efektywności przymusu, ale nie wyczerpuje on rzecz jasna satysfakcjonująco tematu. Wiele do życzenia pozostawiają też inne oferowane w ramach ruchu argumenty, i tak Ron Paul podchodzi do kwestii immunizacji nie od strony utylitarnej, jaką przyjęto w powyższym tekście, tylko zadaje przywrotne pytanie gdzie wytyczyć granicę ingerencji i czy może powinniśmy zmuszać obywateli do brania witamin, tak aby zmniejszyć ryzyko złapania choroby zakaźnej [12].

Ścieżka obrana przez niego jest chybiona ponieważ problem delimitacji uprawnień państwa w tym i innych zakresach, choć niełatwy, jest możliwy do rozstrzygnięcia, a co ważniejsze pośrednio lub bezpośrednio sprowadza się do wyłonienia granicy na drodze sądu wartościującego. Prawdziwości sądów wartościujących natomiast rozstrzygnąć się obiektywnie nie da, bez względu na to czy jest nim słuszność aksjomatu nieagresji czy zakresu uprawnień państwa [13].

Porzuciwszy ten i inne nierozstrzygalne problemy dotyczące wartościowania i etyki skupmy się więc wyłącznie na tym jak system sczepień mógłby funkcjonować na wolnym rynku. „Mógłby”, ponieważ gdybyśmy wiedzieli jak wolny rynek rozwiązałby dany problem, to nie potrzebowalibyśmy wolnego rynku, którego jednym z zadań jest właśnie wypracowywanie innowacji prawnych i technologicznych [14].

Jeśli wymuszanie szczepień jest rozwiązaniem optymalnym, to z punktu widzenia etyki libertariańskiej nic nie stoi na przeszkodzie, żeby funkcjonowało ono w systemie własności prywatnej ? prywatne firmy od właścicieli wynajmowanych nieruchomości i supermarketów do właścicieli szkół i parków rozrywki, mogą wymagać od klientów bycia zaszczepionym. Podobnie wymagać tego mogą pracodawcy od swoich pracowników, tak jak obecnie dzieje się to we wspomnianej wyżej Łotwie w przypadku pracodawcy jakim jest państwo. Poza tym rozwiązaniem pozostaje oczywiście pełen wachlarz metod opartych na dobrowolności ? od akcji edukacyjnych do płacenia za poddanie się szczepieniu (analogicznie do sytuacji Australijskiej).

Jasnym jest, że nie tylko państwo posiada instrumenty do zabiegania o wyszczepialność.

Dobra, dobra, ale kto zapłaci za kampanię i tych, których nie stać?

W państwach, które nie radzą sobie z zapewnieniem szczepień funkcjonują organizacje takie jak Gavi, operująca w 70 krajach. W jej przypadku jedną piątą wpłat stanowią te pochodzące od prywatnych darczyńców, a największym z nich jest Bill & Melinda Gates Foundation, której przelewy opiewają na kwotę niemal dwa razy większą niż najhojniejszych darczyńców instytucjonalnych (Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii) i ponad trzydziestokrotnie wyższą niż te dokonane przez Komisję Europejską [15], [16].

Darczyńcy angażują się także w rozwój nowych technologii medycznych, czego przykładem jest Program for Appropriate Technology in Health, którego głownym polem działania jest rozwój szczepionek, a większość wpłat pochodzi od fundacji [17] i walczą o wyeliminowanie chorób, m.in. w ramach organizacji Rotary usiłującej wyeliminować Heinego-Medina [18].

Kwestia ta nie jest obojętna opinii publicznej dziś, a w warunkach braku państwowego finansowania szczepień poza impulsem altruistycznym pojawiłby się egoistyczny ? zabiegania o bezpieczeństwo nasze i naszych bliskich, w otoczeniu których mogą przebywać osoby, które z braku środków czy wiedzy się nie zaszczepiły.

Chciałbym, żeby moje wnuki dożyły czasów, kiedy sytuacja polityczna sprawi, że będzie trzeba zadać sobie pytanie czy to wystarczy?

Łukasz Borchmann